“這一年多，有醫院盯著，我的高血糖、高血壓都控制得比較好，他們比我自己還上心?！?0月23日，四川省第四人民醫院（下稱省四醫院），57歲患者陳陽（化名）的感慨道出了我省慢病醫防融合試點變革的溫度。

2023年7月，省四醫院獲批“四川省慢性病醫防融合試點單位”，成為我省以公立醫院為主體探索慢病醫防融合的首個“探路者”。兩年多過去，試點探出怎樣的經驗？近日，記者走進該醫院尋找答案。

技術支撐

建設升級平臺，慢病管理有“數”可依

以往，慢病管理的核心痛點在于“數據難追蹤、風險難預警”——患者出院后指標監測斷檔，醫生難以及時干預。

破解這一難題，技術支撐是基石。為此，省四醫院在試點啟動時，便投入大量資金搭建起慢性病醫防融合管理平臺，并搭配可穿戴健康監測設備、健康監測一體機、血壓睡眠監測手表等智能化設備采集數據，為高血壓、高血糖、高血脂、低睡眠質量“三高一低”群體提供精準高效的健康管理。

“以前，開完藥全靠自己記復診時間，現在，不光有短信提醒，有時候怕我沒看到，醫院還會打電話確認?！标愱栒f，大到飲食結構調整、小到規律作息養成，如今醫院都會結合具體情況給出建議，“非常細致！”

病人口中的“細致”，正是省四醫院慢性病醫防融合管理平臺這位線上“管家”發力的結果：基于實時記錄的病人血壓、血糖等指標數據，醫院可隨時跟蹤病情，確保、預警、復診、檢查等不遺漏；AI大模型可分析健康風險、生成健康畫像，然后再交由醫護團隊研判下一步方案。

“通過數據監測與AI分診，我們能及時發現風險并進行干預?！笔∷尼t院相關負責人舉例，有一位血糖偏高的患者，平臺監測到指標波動后及時反饋到醫院，醫護團隊同步跟進，有效避免了病情惡化。

2024年，省四醫院“互聯網+慢性病醫防融合管理平臺的應用”項目獲評當年四川省醫療信息化應用典型案例。

今年，平臺二期建設實現重要突破，可實時匯總從門診、住院部及健康驛站等不同渠道采集到的患者數據，并根據風險等級自動劃分為綠色（健康人群）、黃色（有健康風險隱患人群）、紅色（病患人群）三類人群。同時，針對不同等級，精準提出健康管理、干預措施與診療方案等方面的建議。

此外，升級版平臺——?？迫〕坦芾砥脚_也于不久前發布，助力醫院在“三高一低”人群健康管理基礎上，拓展到對其他慢病病種、重大復雜疾病、腫瘤圍手術期、腫瘤介入術后等群體的專病管理。

機制破冰

拆“科室墻”，將“防”的環節嵌入全流程

有了技術支持，若缺乏機制推動，“科室各管一攤、重治療輕預防”的傳統困局仍難打破。

對此，省四醫院從機制層面動起了“真格”，成立慢性病醫防融合管理中心，組建?？漆t師、公衛醫師、健康管理醫師和疾病管理師“四師團隊”，首次引入公共衛生醫師進病房，將“防”的環節嵌入診療全流程。

“您平時三餐規律嗎？有沒有加餐的習慣？”“最近有沒有監測血糖和血壓？”“睡眠好不好？”……最近這兩年，省四醫院住院部病房里總能看到公衛醫師夏新宇的身影。

兩年前，夏新宇還在疾控系統工作，從未在醫院病房直面患者；如今，查房已成夏新宇日常工作的一部分：在臨床醫生詢問病患情況的同時，記錄病人生活習慣和病情變化；查完房，還要單獨留下做健康宣教，“糖尿病患者三餐要定時定量，不然醫生再怎么調藥，效果也會打折扣……”

“公共衛生類醫師深耕預防醫學領域，健康促進與健康宣教是其核心職責?！笔∷尼t院醫防融合管理專家彭香介紹，患者住院期間，公衛醫師將協同臨床醫生查房，一方面為患者開展個性化健康溝通與指導，另一方面也會為治療團隊提供預防醫學方面的專業建議?；颊叱鲈呵跋?，公衛醫師還會提交一份健康指導建議，呈現在出院醫囑中?！皬呐R床診療與公共衛生雙重視角，形成更周全的‘醫防融合’方法?！?/p>

中西醫協作機制的突破，也解決了診療中一大痛點?！耙郧?，我們想用中醫方案，卻不能開處方，患者得再掛中醫科的號?！笔∷尼t院神經中心副主任醫師陽恩介紹，如今醫院組建起醫學博士牽頭的中西醫結合團隊，可針對“三高一低”群體，制定“西醫控指標+中醫調體質”協同干預方案。

績效分配機制的調整更帶來了持續動力?！皡⑴c巡診、上門服務的團隊和科室，有專項獎勵?！笔∷尼t院黨委書記張立表示，“我們就是要引導醫生從坐堂治病轉向主動守護健康，推動醫療服務重心前移?！?/p>

服務延伸

健康人群都要“管”，更讓管理觸達最后一公里

如何讓慢病醫防管理走出醫院大門，覆蓋更多人群？在試點中，省四醫院也在積極探索。

10月23日，在省四醫院沙河院區健康驛站，醫生用中醫經絡檢測儀為市民李阿姨做檢查，僅用80秒就出了報告?！搬t生還根據我的體質給出針對性飲食建議?！崩畎⒁毯軡M意。

市民體驗中醫經絡檢測儀。魏馮攝

這一幕是醫院延伸服務的縮影。試點啟動后，省四醫院開設健康管理門診，推出“醫防融合MDT”?！癕DT，即多學科團隊協作診療模式。傳統MDT只解決單個患者治療難題，醫防融合MDT，則著力面向綠色、黃色、紅色三類人群進行針對性健康管理，包括健康人群都要‘管’?！笔∷尼t院醫務部副部長謝明錦解釋，利用平臺，可給綠色健康人群推送大眾健康知識，給黃色有健康風險隱患人群提出針對性建議，如血糖偏高者會收到飲食控制細節建議，“所有建議都要經過我們團隊討論確認?！?/p>

服務還在向基層延伸。今年4月，省四醫院上線“熙心優護”上門服務平臺，將傷口換藥、胃管更換等以往只能在醫院進行的服務送到家，解決行動不便病患的就醫難題。

同時，醫院依托錦江區醫療聯合體建設成立協同專班，授牌5家社區工作站，組織?？茍F隊下沉坐診、教學；與成龍路社區衛生服務中心實現“三高一低”群體數據共享、雙向轉診，讓慢性病醫防融合在基層“同質化”落地?！耙郧盎鶎俞t生看不到患者完整的健康檔案，現在通過數據共享，能精準對接診療和預防需求?！笔∷尼t院相關負責人說。

更長遠的規劃也漸清晰。張立透露，年底前，省四醫院將完成健康管理、疾病管理團體標準制定?！凹夹g創新上，我們還將探索使用具備人機對話、緊急呼叫功能的居家養老健康助手機器人，讓獨居老人多一份安全保障；?？仆黄粕?，聚焦腫瘤早篩和阿爾茨海默癥防治兩大領域，組建?？茍F隊開展相關研究?！?/p>

記者手記

做患者的“長期健康伙伴”

慢病醫防融合試點之初，困惑常伴左右?！邦A防工作戰線長、見效慢，總有人問‘天天在干啥？’”省四醫院相關人員道出試點推進的不易。醫院每周工作例會都成了“問題解決會”，從搭建平臺到協調臨床科室，難點逐個攻破。

核心挑戰是“觀念的墻”。醫生習慣“治病救人”，突然要花時間做健康宣教；患者覺得“把病治好就行”，不愿配合長期健康管理……因此，讓醫生接受“預防優先”、讓患者理解“長期管理更重要”，需要時間與耐心。

破局的思路，藏在那些“貼著患者需求”的創新里。如今，夏新宇查房時，患者會追著打聽“怎么調飲食控血糖”，這背后得益于“公衛醫生進病房”機制的落地，讓預防不再是疾控中心的“遠事”，而是融入查房、醫囑的“近事”。護士、健康管理師彭娟所在的“四師團隊”出招，讓年輕患者意識到“預防比吃藥管用”，是專業協作讓“被動治病”轉向“主動守健康”……這些改變，讓“醫”“防”真正擰成了一股繩。

“少生病、晚生病、不生大病”，這也是試點初心。兩年多來，這份初心化作患者手機里的復診提醒短信、公衛醫師查房時的飲食指導，讓“以健康為中心”的長期健康管理成為更多人的“健康底氣”，更體現了一種思維的轉變——對患者而言，醫院不再只是“治好病就告別”，而是管日常、防風險的“長期健康伙伴”。這種“伙伴式”守護，正是醫防融合的珍貴底色。（川觀新聞記者 魏馮）

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